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健康保険

選択肢に数字ばかりの時はチャンス?高額療養費 平成28健保選択

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皆さん、こんばんは。

satokibiです。

今日は健康保険の高額療養費と訪問看護療養費について見ていきたいと思います。

高額療養費の概要

多分、問題ないと思いますが念のため、高額療養費の説明をしておきます。

簡単に言うと1か月(暦日1日から末日)である一定の治療費を超えた場合に還付してもらえる

制度となっております。

還付される制度と記載しておりますが実際はほとんどの場合は既に高額になると分かってい

る場合(入院、手術をする等)は限度額適用証を発行してもらい提示して先に立て替えなくて

も済むようになっています。(医療機関側も患者さんもその方がお互いいいですよね。)

本来の還付制度を利用すると基本的に3カ月以上かかります。基本的に立替系のものは診療

報酬明細書(レセプト)の審査確認を経てから戻ってきます。よくあるのが労災保険と健康保

険を間違えてしまったりした場合等です。

その間、家計を圧迫するので協会けんぽから高額医療費貸付制度が存在しております。無利

子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付をしてくれるそうです。

こう考えますと当然、認定証をもらったほうがいいですよね。

仕事が忙しくても入院準備前にお忘れなきようですね。

 

上限額って覚えていますか?

本試験中の選択肢に数字の羅列が並んでいると一瞬焦りませんか?

できるかできないかの当然の二択にはなりますが考えてどうにかなるレベルとお手上げレベル

ありますよね。基本的に社一、労一に比べれば考えてどうにかなるレベルよりだとは思います

が・・

今回のケースは高額療養費の算出問題でした。

所得ごとに上限額が異なり区分が5つあって全部覚えている人にとってはサービス問題なんだ

ろうけど精神的にどうしようとなることありますよね。

念のため上限額の算式載せておきます。健保の標準報酬月額で記載します。

適用区分 一月の上限額(世帯ごと)
標月83万以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
標月53~79万以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
標月28~50万以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
標月26万以上 57,600円
住民税非課税者 35,400円

計算例(過去問)

今回の過去問の事例になりますと

・標準報酬月額 83万

・通常の入院である。

・入院費は100万

・今回が初めての高額療養費である。

上記の人(結構高給取りですよね。)の基準額は どれで 実際 いくらの高額療養費です

か との問題でした。

どこが穴になっていたかというと

252,600円 + (1,000,000円 - A )× 1% 

高額療養費は  となる。

上記の算出式を丸暗記していればそのままAを解答して、計算してBの答えを出して次の問

題へ進めばいいだけのお話ですが、ここで分からなくてもなんとか答えを導くことは可能では

ありました。ほとんどの受験生は知っているので簡単な問題になるのかとは思いますが、

252,600円÷0.3=842,000円で答えは出せました。 両方隠されていれば完全に思いださな

ければアウトなのかと思いますが。

スマホの基本月額料ではありませんが一応、3割は負担してくださいねという趣旨らしいで

す。単純に計算して45,820円戻ってくるのだから良いのかなと。別途一般の生命保険も入っ

ていらっしゃる方もいるかと思うので。

 

4回以上からは軽減されます。(多数回該当者)

年間に何回も大きな手術、入院等が重なるとさすがに高額療養費制度があったとしてもきつ

いので12か月以内に3カ月高額療養費を適用される人は4回目からは上記の基本料金と表現した

部分の約半分くらいの金額が限度額として引き下げられます。

今回の場合ですと 140,100円(基本料金×55%)となります。

訪問看護療養費の問題 (選択肢がまた多い・・・)

自宅療養やヘルパーさん等の療養の世話や診療の補助を受けた場合に支給される制度となります。

保険負担割合は3割負担となっております。残りの7割が訪問看護療養費として現物給付されます。

今回の過去問の場合、誰が という所が問題となっておりました。

選択肢を見る限り、8肢全て該当して言葉としはおかしくない感じに見えてしまいますよ

ね。

誰が必要と認める場合に限り  →  保険者

誰が選定する指定訪問看護事業者  → 自己

が正答になります。

 

訪問看護療養費を認めるには 保険者 であって、 訪問看護が必要と認めるのは 医師

となりますね。 自宅に向かって療養してくれる人は看護師、保健師、助産師、准看護師、理

学療法士、作業療法士及び言語聴覚士となっており、介護福祉士、医師は入っていませんね。

単純に条文からの出題となるので問題はないのかなと感じています。

 

今日もざっとでの確認をしてきましたが、やっぱり初見でいきなり数字が出てきたりすると

個人的には抵抗がありますね。試験なのでそんなことも言ってられませんが。

今回の設問に関してはそこまで難問という感じではなかったと思います。実際、数字問題で

すとだいぶ正答率は落ちるのかなとも思っております。

 

70歳以上の高額療養費、国保に関しては触れていませんので折にまた記載したいと思います。

やっぱり健康保険の科目なので国民健康保険にはあまり社労士の勉強ではしませんよね。

社一の分野なのだろうけど実際、聞かれることも多そうですが。

 

本日も長々とお付き合い頂きありがとうございました。

また、次回も宜しくお願い致します。

以上

 

 

万全を期して記載をしておりますが万が一、誤解を招く表現等ございましたらご一報いただけると幸いです。
お互い補完しあえると助かります。損害を与えぬよう注意致しますが保障致しかねますことご了承ください。

 

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